Hastalık Sigortası ve Geçici İş Göremezlik

Kışın gelmesiyle birlikte hastalıklar ve alınan istirahat raporları artış gösterdi. Hal böyle olunca çalışanlar raporlu oldukları sürede istirahat edip sağlığına kavuşana kadar hem birtakım masraflar yapıp hem de gelirinden kayıp yaşamaktadır. Bu noktada Sosyal Güvenlik Kurumu devreye girer ve çalışanların yaşadığı maddi kaybı geçici iş göremezlik ödeneği ile diğer adıyla rapor parası ödemesiyle en aza indirmektedir. Bu yazımda sizlerle sigorta olarak çalışmanın ve sigorta priminin yüksek yatmasının önemini paylaşacağım.

Hastalık hali
Sigortalının iş kazası ve meslek hastalığı dışında kalan ve iş göremezliğine neden olan rahatsızlıklardır.

Hastalık sigortası
Sigortalıların hastalık haline bağlı olarak oluşan gelir kayıplarını gidermeyi amaçlayan kısa vadeli sigorta kollarından bir tanesidir.

Hastalık sigortası kapsamındakiler
Kanunun 18. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendine istinaden, Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi ile 5. maddesinin (b) bendi kapsamında sayılan aday çırak, çırak ve işletmelerde eğitim gören öğrenciler ile (g) bendi kapsamında sigortalı sayılan sigortalılara geçici iş göremezlik ödeneği verilecektir. Bu sigortalılar dışındakilere hastalığa bağlı geçici iş göremezlik ödeneği ödenmeyecektir.

Geçici iş göremezlik ödeneği ödeme şartları
İstirahatin başladığı tarihte işçi kapsamında hastalık sigortasına tabi sigortalılığı bulunmak.
SGK tarafından yetkilendirilen hekim veya sağlık kurulları raporu ile istirahatli sayılmak.
İş göremezliğin başladığı tarihten önceki 1 yıl içerisinde en az 90 gün kısa vadeli sigorta primi bildirilmiş olmak.

Geçici iş göremezlik tanımı ve ödeneği
Geçici iş göremezlik, sigortalının iş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık hallerinde Kurumca yetkilendirilen hekim veya sağlık kurulu raporlarında belirtilen istirahat süresince geçici olarak çalışamama halidir.

Geçici iş göremezlik ödeneği, iş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık hâllerinde Kanunda belirtilen geçici iş göremezlik sürelerinde verilen ödenektir.

Yatarak tedavilerde sigortalının hesaplanacak günlük kazancının 1/2’si, ayakta tedavilerde 2/3’üdür.

İstirahat raporu süresi
Ayaktan tedavilerde sigortalıya tek hekim raporu ile bir defada en çok 10 gün istirahat verilebilir. İstirahat sonrasında kontrol muayenesi raporda belirtilmiş ise toplam süre 20 günü geçmemek kaydı ile istirahat uzatılabilir. 20 günü aşan istirahat raporları sağlık kurulunca verilir. Sağlık kurulunun ilk vereceği istirahat süresi sigortalının tedavi altına alındığı tarihten başlamak üzere 6 ayı geçemez.

Bakanlıkça yetki tanınan işyeri hekimi bir kerede en fazla 2 gün istirahat verebilir.

Sigortalılara bir takvim yılı içinde tek hekim tarafından ayaktan tedavilerde verilecek istirahat sürelerinin toplamı 40 günü geçemez. Bu süreyi aşan istirahat raporları sağlık kurulunca verilir.

İstirahat raporu onayı
İstirahat raporlarının sözleşmeli ya da sözleşmesiz sağlık hizmet sunucularında Sağlık Bakanlığınca yetkilendirilen hekimlerce düzenlenmesi şarttır.

Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında olup, işverenleri tarafından yurtdışında görevlendirilen sigortalılar ile Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamında bulunan ve yürütmekte oldukları iş veya çalışma konuları nedeniyle yurtdışında bulunan sigortalılara ve Kanunun 5 inci maddesi (g) bendi kapsamındaki sigortalılara ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleşmesi bulunmayan ülkelerdeki tedavileri sonucu verilen istirahat raporlarının ilgili ülke mevzuatına uygun olduğunun ülkemiz dış temsilciliklerince onanması halinde, Kurumca yetkilendirilen hekim ve sağlık kurullarının ayrıca onayı aranmaz.

Ülkemizin taraf olduğu sosyal güvenlik sözleşmeleri hükümleri çerçevesinde akit ülke sigorta kurumu mevzuatına göre düzenlenen ve sözleşmenin uygulanmasına ilişkin formülerlerle Kuruma bildirilen istirahat raporları aynen kabul edilir.

Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamındaki sigortalılardan istirahat raporlarıyla birlikte, istirahatli olduğu dönemde işyerinde çalışmadığına dair yazılı veya elektronik ortamda beyanı istenir, bunların dışında bilgi ve belge istenmez.

Geçici iş göremezlik ödeneğinin ödenmesi
İş kazası veya meslek hastalığı nedeniyle iş göremezliğe uğrayan sigortalıya her gün için,

Hastalık sebebiyle iş göremezliğe uğrayanlara ise geçici iş göremezliğin üçüncü gününden başlamak üzere her gün için ödeme yapılır.

1 veya 2 günlük istirahat raporlarında SGK tarafından geçici iş göremezlik ödeneği ödenmez.

Bir sigortalının, aynı zaman içinde ve aynı sigortalılık haline tabi olacak şekilde birden fazla işyerinde çalışması halinde, ödeneklere esas tutulacak günlük kazancının tespitinde, üst sınır dikkate alınarak her bir işyeri için ayrı ayrı bulunacak günlük kazançların toplamı ödeneğe esas günlük kazancını oluşturur. Ayrıca, bir sigortalıda iş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık hallerinden birkaçı birleşirse geçici iş göremezlik ödeneklerinden en yükseği verilir.

Sigortalının, hastalık ve analık sigortası bakımından geçici iş göremezlik ödeneği almasına esas istirahat raporu süresi içinde, sigortalılık hâlinin herhangi bir nedenle sona ermesi hâlinde, sigortalılığın sona erdiği tarihten sonra en fazla onuncu güne kadar geçici iş göremezlik ödeneği ödenir.

Geçici iş göremezlik ödeneği önceden Ziraat Bankasında her ayın 8’i ile 14’ü arasında yapılmaktaydı. 20.07.2017 tarihinde SGK ile PTT arasında, hak sahiplerine merkezi ödeme sistemi ile yapılacak ödemelere ilişkin protokol imzalandı ve ödemeler artık PTT’den yapılacaktır.

Günlük kazanç hesabı
İş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık hallerinde verilecek ödeneklerin veya bağlanacak gelirlerin hesabına esas tutulacak günlük kazanç; iş kazasının veya doğumun olduğu tarihten, meslek hastalığı veya hastalık halinde ise iş göremezliğin başladığı tarihten önceki 12 aydaki son 3 ay içinde Kanunun 80 inci maddesine göre hesaplanacak prime esas kazançlar toplamının, bu kazançlara esas prim ödeme gün sayısına bölünmesi suretiyle hesaplanır.

12 aylık dönemde çalışmamış ve ücret almamış olan sigortalı, çalışmaya başladığı ay içinde iş kazası veya meslek hastalığı nedeniyle iş göremezliğe uğrarsa verilecek ödeneklerin veya bağlanacak gelirlerin hesabına esas günlük kazanç; çalışmaya başladığı tarih ile iş göremezliğinin başladığı tarih arasındaki sürede elde ettiği prime esas günlük kazanç toplamının, çalıştığı gün sayısına bölünmesi suretiyle; çalışmaya başladığı gün iş kazasına uğraması halinde ise aynı veya emsal işte çalışan benzeri bir sigortalının günlük kazancı esas tutulur.

4 üncü maddenin birinci fıkrasının (a) bendi gereği sigortalı sayılanların ödenek veya gelire esas günlük kazançlarının hesabında; prim, ikramiye ve bu nitelikteki arızi ödemeler dikkate alınmış ise ödenek ve gelire esas alınacak günlük kazanç, ücret toplamının ücret alınan gün sayısına bölünmesiyle hesaplanacak günlük kazanca, % 50 oranında bir ekleme yapılarak bulunan tutardan çok olamaz.

Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamındaki sigortalılar için aylık prime esas kazanç, Kanunun 82 inci maddesine göre belirlenen prime esas günlük kazanç alt sınırı ile üst sınırı arasında kalmak şartı ile kendileri tarafından beyan edilecek günlük kazancın 30 katı olduğundan, geçici iş göremezlik ödeneğinde esas alınacak tutarların hesabı buna göre yapılır.

Örnek; X işletmesinde 01.01.2017 tarihinden itibaren 4/A kapsamında çalışan Y’nin aylık brüt maaşı 5.000 TL’dir. Sağlık sebebiyle 01.01.2018 tarihinde hastaneye giderek ayakta tedavi ile 8 günlük rapor alan Y 01.01.2018 – 08.01.2018 tarihleri arasında istirahatli olup 09.01.2018’de işbaşı yapacaktır. Y’nin rapor parasını hesaplayalım;

2017 – Aralık Gün: 30 Kazanç: 5.000 TL
2017 – Kasım Gün:30 Kazanç: 5.000 TL
2017 – Ekim Gün: 30 Kazanç: 5.000 TL

Toplam Gün: 90 Toplam Kazanç: 15.000 TL

1 Günlük Kazanç: 15.000 TL / 90 Gün = 166,67 TL
Geçici iş göremezlik gelirine esas kazanç = 166,67 TL * 2/3 = 111,11 TL
Rapor gün sayısı = 8 Gün (ilk iki günün rapor parası ödemesi yapılmaz)
Geçici iş göremezlik ödeneği = 111,11 TL * (8-2=6 gün) = 666,66 TL

Sigortasının asgari ücret üzerinden yattığını düşünerek hesaplarsak;

2017 – Aralık Gün: 30 Kazanç: 1.777,50 TL
2017 – Kasım Gün:30 Kazanç: 1.777,50 TL
2017 – Ekim Gün: 30 Kazanç: 1.777,50 TL

Toplam Gün: 90 Toplam Kazanç: 5.332,50 TL

1 Günlük Kazanç: 5.332,50 TL / 90 Gün = 59,25 TL
Geçici iş göremezlik gelirine esas kazanç = 59,25 TL * 2/3 = 39,50 TL
Rapor gün sayısı = 8 Gün (ilk iki günün rapor parası ödemesi yapılmaz)
Geçici iş göremezlik ödeneği = 39,50 TL * (8-2=6 gün) = 237,00 TL

Sigortasının normal yatması ile asgariden yatması sonucu 6 günlük geçici iş göremezlik ödeneği farkı; 666,66 – 237,00 = 429,66 TL’dir.

Sigortası asgariden yatarsa çalışan 429,66 TL’den mahrum kalmış olacak… Bir de sigortası asgari yatıp emekli olduğunda alacağı yaşlılık aylığında nasıl kayıplar yaşayacağını siz düşünün. O yüzden sigorta namus gibidir sahip çıkmak lazım…

Bir yorum yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

Önceki «
Sonraki »